..............., dnia ...............
..........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
.......................................................
........................................................	                   
(adres zamieszkania  lub siedziby)
........................................................
(nr: PESEL*, KRS*)
........................................................
imię i nazwisko pełnomocnika wnioskodawcy
......................................
......................................
(adres)
Wójt Gminy Dubicze  Cerkiewne
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu
Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu indywidualnego / publicznego* z drogi gminnej nr .................... (działka nr ...................., obręb ....................) na działkę nr ...................., obręb ...................., w miejscowości ...................., przy ul. ...................., na czas nieokreślony/określony do dnia ....................*.
Wyjaśniam, że powyższy zjazd będzie przeznaczony do obsługi komunikacyjnej .......................................................................................................................................................
(określić obiekt obsługiwany przez zjazd)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki:**
1.	Kopia mapy do celów projektowych w skali 1:500 lub 1: 1000 z oznaczoną lokalizacją zjazdu
2.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości
3.	Pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawcę wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej*** 
4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji w sprawie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi publicznej****
*	niepotrzebne skreślić
**	zarządca drogi może także zażądać innych dokumentów 
***	dotyczy wniosku złożonego za pośrednictwem  pełnomocnika
****	zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1827) decyzja o zezwoleniu na lokalizację zjazdu z drogi publicznej jest zwolniona z opłaty skarbowej, jeżeli dotyczy budownictwa mieszkaniowego. W pozostałych wypadkach, wydanie powyższej decyzji podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł (załącznik do ustawy o opłacie skarbowej, część III, poz. 44 pkt 2).
KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W – ogólne rozporządzenie o ochronie danych, informujemy, iż: 
1 ) Administratorem Danych Osobowych zbieranych w Urzędzie Gminy Dubicze Cerkiewne jest Wójt Gminy Dubicze Cerkiewne z siedzibą w Dubiczach Cerkiewnych przy ul. Główna 65, 17-204 Dubicze Cerkiewne.
2) W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez Urząd Gminy Dubicze Cerkiewne danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji e-mail kierowanej na adres admin@dubicze-cerkiewne.pl lub na adres: Inspektor Ochrony Danych Osobowych Urząd Gminy Dubicze Cerkiewne ul. Główna 65, 17-204 Dubicze Cerkiewne.
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na lokalizację zjazdu.
4) Państwa dane osobowe możemy przekazywać i udostępniać wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa są nimi np.: sądy, organy ścigania, podatkowe oraz inne podmioty publiczne, gdy wystąpią z takim żądaniem oczywiście w oparciu o stosowną podstawę prawną. Państwa dane osobowe możemy także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na zlecenie administratora tzw. podmiotom przetwarzającym, są nimi np.: podmioty świadczące usługi informatyczne, telekomunikacyjne, pocztowe i inne, jednakże przekazanie Państwa danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę Państwa praw. 
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami prawa, następnie zostaną usunięte. 
6) Mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do danych, można je sprostować, gdy zachodzi taka konieczność. Mają Państwo także prawo żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 
7) Podania danych wymaga ustawa na podstawie, której działa administrator. 
8) Przysługuje Państwu także skarga do organu do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy , przetwarzanie Państwa danych osobowych naruszy przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
9) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. 

…………………………….

podpis